1. ЭТИОЛОГИЯ


Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК- содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал тяжелый острый респираторный синдром у людей. В 2012 г. мир столкнулся с коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии.
С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй
(84% от общего числа случаев в КНР).
С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила
11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.
По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных.
SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

3. СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ COVID-19 (симптоматика)


1. Подозрительный на COVID-19 случай
Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше
37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.
2. Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19
Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше
37,5 °C и один или более признаков: кашель сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:
  • возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
  • работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19;
  • наличие клинических проявлений, указанных в п.1, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза;
  • наличие клинических проявлений (указаны в п.1), в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в п.2) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

3. Подтвержденный случай COVID-19
Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.
4. Другие случаи, требующие обследования на COVID-19
При обращении в медицинские учреждения пациентов без признаков поражения дыхательной системы при наличии следующих данных эпидемиологического анамнеза:
  • возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
  • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
  • работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:
  • повышение температуры тела (>90% случаев);
  • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
  • одышка (55%);
  • утомляемость (44%);
  • ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается на 6-8 день день от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19:
  • острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
  • пневмония без дыхательной недостаточности;
  • пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
  • острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
  • сепсис;
  • септический (инфекционно-токсический) шок;
  • тромбозы;
  • тромбоэмболии.

Гипоксемия (снижение насыщения кислородом крови — менее 88% концентрации кислорода в крови) развивается более чем у 30% пациентов (контролируется путем получения показателей с помощью пульсоксиметров, в том числе в домашних условиях).
У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия
(в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания была зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных.
При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (определение РНК вируса методом ПЦР- диагностики), пульсоксиметрию.
По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования.

5. ПОКАЗАНИЯ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ COVID-19


Лабораторное обследование на COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (определение РНК вируса методом ПЦР- диагностики)
в обязательном порядке проводится следующим категориям:
  • вернувшимся на территорию Российской Федерацию с признаками респираторных заболеваний;
  • контактировавшим с больным COVID-2019;
  • с диагнозом "внебольничная пневмония";
  • старше 65 лет, обратившимся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания;
  • медицинские работники, с риском инфицирования COVID-2019 на рабочих местах — 1 раз в неделю, а при появлении симптомов, не исключающих COVID-2019 — немедленно;
  • находящимся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организационно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал таких организаций — при появлении симптомов респираторного заболевания;
  • лабораторное обследование на COVID-19 также рекомендуется проводить всем лицам с признаками острой респираторной инфекции по назначению медицинского работника. 

6. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ


Для диагностики антител к COVID-19 применяют метод полимеразной цепной реакции (забор мазка из носоглотки и/или ротоглотки с последующим определением РНК вируса в забранном материале), иммунохроматографический метод исследования биоматериала (кровь) ИХА.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики, который позволяет выявить у человека различные инфекционные и наследственные заболевания, как в острой и хронической стадии, так и задолго до того,
как заболевание может себя проявить.
Метод ПЦР — абсолютно специфичен и выполненный правильно не может дать ложноположительный результат. То есть, если инфекции нет, то анализ никогда не покажет, что она есть. Поэтому сейчас очень часто для утверждения диагноза дополнительно сдают анализ ПЦР, чтобы определить возбудителя и его природу.

Отличия ПЦР-диагностики от других методов лабораторного исследования заключаются
в следующем:
  • метод нацелен на выявление самого возбудителя;
  • диагностика методом ПЦР отличается универсальностью: для обнаружения возбудителей нескольких заболеваний достаточно только одного биологического образца больного;
  • метод обладает высокой чувствительностью и не сопровождается другими перекрестными реакциями.

Выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (определение РНК вируса методом ПЦР- диагностики) имеет основное значение для лабораторной диагностики COVID-19.
Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки (определение РНК вируса методом ПЦР- диагностики).
В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться мокрота (при наличии), промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.
Иммунохроматографический анализ (ИХА)
Иммунохроматографический анализ (ИХА) — иммунохимический способ анализа, который основан на методе тонкослойной хроматографии. Он включает реакцию между соответствующим антителом и антигеном в биологических материалах. Осуществляется посредством особых тест-полосок, тест-кассет или панелей.
ИХА — это экспресс-тест (может применяться в том числе и в домашних условиях).
Принцип действия иммунохроматографического теста состоит в том, что при его погружении в физиологическую жидкость она начинает мигрировать вдоль полоски по принципу тонкослойной хроматографии. Подвижной фазой в данном случае является физиологическая жидкость. Вместе с жидкостью движутся и антитела с красителем.
Если в этой жидкости присутствует исследуемый антиген (гормон, инфекционный или онкологический маркер, токсин), то происходит его связывание как с первым, так и со вторым типом антител. При этом происходит накопление антител с красителем вокруг антител, жестко иммобилизованных в тест-зоне ИХА-полоски, что проявляется в виде яркой окрашенной полосы. Свободные антитела с красителем мигрируют далее вдоль полоски и неизбежно взаимодействуют с вторичными антителами в контрольной зоне, где и наблюдается вторая окрашенная (контрольная) полоса.
Взаимодействие (и окрашенная полоса) в контрольной зоне должно проявляться всегда (если анализ проведен правильно), независимо от присутствия исследуемого антигена в исследуемом субстрате.
Метод иммунной хроматографии основан на особенном свойстве антител связываться с антигеном специфическим (т.е. избирательным) образом. Это означает, что каждое антитело узнает и связывается только со специфическим антигеном. На этой уникальной особенности антител и основаны все иммунологические методы анализа, в том числе и ИХА.

Главными преимуществами применения метода иммунохроматографического анализа становятся:
  • Удобство и простота — позволяет получить результат без специальных навыков и оборудования с визуальной оценкой результата (анализ может быть проведен не специалистом в любых условиях, в том числе «полевых»).
  • Надежность — достоверность тестов достигает 99,8%, каждый тест при этом имеет внутренний встроенный контроль.
  • Анонимность — это особенно важно при определении болезней, передаваемых половым путем, прочих инфекционных болезней.
  • Экономичность — приобрести тест может каждый, экономится время на проведение анализа.
  • Независимость — не нуждается в предварительной консультации и рецепте врача.

Иммунохроматографический анализ (экспресс-тест) является эффективным средством диагностики, он позволяет визуально на протяжении нескольких минут выявить и оценить наличие антигенов, гормонов, антител и других диагностически важных компонентов в человеческом организме.
Экспресс-тесты имеют высокую степень точности и чувствительности, обнаруживается более ста видов болезней и эти факторы приводят к высокой достоверности таких анализов.

7. «АНТИГЕН-АНТИТЕЛО»

Антиген — это любое вещество, которое организм рассматривает как чужеродное или потенциально опасное и против которого организм обычно начинает вырабатывать собственные антитела (иммунный ответ), в данном случае COVID-19.
Организм непрерывно встречается с разнообразными антигенами (вирусы, бактерии, клетки собственного организма, приобретающих антигенные свойства).
Антитела — белки сыворотки крови, которые вырабатываются плазматическими клетками в ответ на проникновение антигена в организм. Антитела вырабатываются клетками лимфоидных органов, и циркулируют в плазме крови, лимфе и других жидкостях организма.
Определяющая роль антител — это распознавание и связывание чужеродного материала (антигена), а также запуск механизма уничтожения этого чужеродного материала. Существенным и уникальным свойством антител служит их способность связывать антиген непосредственно в том виде, в каком он проникает в организм.
Антитела обладают способностью отличать один антиген от другого.
Иммуноглобулины (Ig) или антитела — это особый вид белков, которые вырабатываются под влиянием антигенов и обладают способностью специфически связываться с ними.
Ig М — синтезируется В-лимфоцитами и составляет 5-10% от общего количества иммуноглобулинов. Образуется на ранних стадиях инфекционного процесса (до 5 суток), активирует фагоцитоз и фракции комплемента, нейтрализует вирусы и агглютинирует бактерии.
Ig G — вырабатываются В-лимфоцитами и составляют 75% всех иммуноглобулинов сыворотки. Ig G играет основную роль в формировании длительного гуморального иммунитета после перенесенных инфекционных заболеваний. Основной механизм: формирование комплексов «антиген-антитело».
Иммуноглобулины М и G довольно быстро и точно выявляют чужеродные клетки.
Первые могут уже через неделю определить наличие антигенов. Вторые же делают это лишь спустя три недели, однако дольше остаются повышенными, благодаря чему хорошо определяют хронические заболевания.

8. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ: СРОКИ ВЫЯВЛЕНИЯ

Метод ПЦР диагностики и метод ИХА COVID-19 Антиген применяется при подозрении
на наличии вируса в организме начале заболевания, на ранних стадиях и в разгар инфекционного процесса, для подтверждения наличия вируса в организме.
В некоторых случаях ПЦР диагностика может выдать отрицательный результат даже при инфицировании пациента. Это объясняется продвижением вируса COVID-19 в нижние дыхательные пути из места его изначального внедрения — нос и ротоглотка. В этом случае рекомендуется использовать тесты для выявления антител к COVID-19.
Тесты на наличие антител IgM методом ИХА могут применяться уже с 7-10 дня заболевания, когда в организме начинают вырабатываться антитела классов IgM.
Тесты на наличие антител IgG методом ИХА могут применяться уже с 10-14 дня заболевания, когда в организме начинают вырабатываться антитела классов IgG.